Cómo hacer un examen de los ojos

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"¿Quién hubiera creído que un espacio tan pequeño pudiera contener las imágenes de todo el universo? ¡Oh poderoso proceso!"- Leonardo Da Vinci

"La lámpara del cuerpo es el ojo; así que, si tu ojo está sano, todo tu cuerpo estará lleno de luz; pero si tu ojo es maligno, todo tu cuerpo estará en tinieblas. Así que, presta atención que la luz que está en ti no sea oscuridad." - Jesús , Mateo 6:22-23.

El exámen de la vista es una serie de pruebas que son realizadas típicamente por un oftalmólogo, optometrista u ortóptico para revisar la visión, así como las estructuras y funciones del ojo. La revisión del ojo es de importancia monumental en el diagnóstico de enfermedades oculares.

Pasos

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    Revisa la agudeza visual. La agudeza visual se refiere a la claridad de la visión, la cual se examina típicamente a 6 metros de distancia. La agudeza visual se denota por una fracción, en donde el numerador indica la distancia a la cual el ojo examinado puede ver, comparado con el denominador, que se refiere a la distancia a la que un ojo sano puede ver. Por ejemplo, la agudeza visual 20/200 significa que el ojo examinado puede ver a 20 pies lo que un ojo normal puede ver a 200 pies de distancia, y esta cifra está definida legalmente como ceguera. Entre más alto sea el denominador, más pobre será la agudeza visual del ojo examinado. Una agudeza visual menor de 20/20 puede deberse a errores de refracción, o enfermedad intrínseca del ojo.
    • La tabla de Snellen se utiliza comúnmente para revisar la agudeza visual. Examina la agudeza visual de cada ojo individualmente, al cubrir un ojo mientras se examina el otro.
    • Revisa la agudeza visual primero con el paciente examinado usando sus lentes correctivos, (AV cc, donde "cc" significa "con corrección" y AV "agudeza visual"), y luego, vuelve a revisar sin colocar los lentes (AV sc, o agudeza visual sin corrección).
    • Realiza una prueba de agujero estenopeico si la agudeza visual es menor de 20/20. Pide al examinado que vea a través de un orificio para revisar nuevamente su agudeza visual. Este orificio sólo permite que los rayos de luz en el centro entren al ojo, así que las superficies de refracción del ojo no están siendo utilizadas. Si existe un error de refracción subyacente, la agudez visual mejorará con la prueba del agujero estenopeico por lo menos una o dos líneas. Si no hay mejoría, es menos probable que la causa de la agudeza visual deficiente sea por un error de refracción. Se deben realizar más exámenes para identificar una enfermedad intrínseca del ojo.
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    • Revisa la agudeza visual cercana. Pídele al examinado que lea una tarjeta sostenida a una distancia de lectura normal de 35 centímetros de distancia. Usa luz brillante durante la prueba. La agudeza visual cercana disminuida puede ser ocasionada por cataratas centrales o presbiopía, que afecta a la mayoría de las personas después de los 40 años de edad, debido a que el cristalino va perdiendo la capacidad de acomodarse para enfocar a una distancia corta con la edad.
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    • Las personas con una agudeza visual deficiente tal vez no puedan leer ninguna de las líneas de la tabla de Snellen. En ese caso, verifica si puede contar el número de dedos de la mano colocada frente a él, y examina cada ojo por separado cubriendo el ojo contralateral. Si la persona aún no puede ver, revisa la percepción de la luz y pregunta si puede decir si la luz está encendida o no.
    • Para las personas que no pueden leer, como los niños pequeños, analfabetas o aquellos que no conozcan el alfabeto latino, usa una gráfica con la letra "E" en diferentes tamaños y direcciones, y pregúntale a la persona que indique en qué dirección se encuentra la letra: arriba, abajo, izquierda, derecha.
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    Examina los músculos extraoculares (MEO). Revisa los MEO en las seis posiciones de la mirada: derecha, arriba a la derecha, arriba a la izquierda, izquierda, abajo a la izquierda y abajo a la derecha. Un músculo ocular es el principal encargado para realizar el movimiento de cada una de las posiciones de la mirada. La mirada hacia la derecha se realiza principalmente por la acción del músculo recto lateral derecho y el músculo recto medial izquierdo. La mirada hacia arriba y a la derecha es debido a la acción del recto superior derecho y el oblicuo inferior izquierdo. La mirada hacia arriba y a la izquierda es secundaria a la acción de los músculos recto superior izquierdo y el oblicuo inferior derecho. La mirada a la izquierda se realiza por el recto lateral izquierdo y el recto medial derecho. La mirada hacia abajo y a la izquierda es debido a la acción del recto inferior izquierdo y el oblicuo superior derecho. La mirada hacia abajo y a la derecha se realiza por el recto inferior derecho y el oblicuo superior izquierdo. Revisa la motilidad de los músculos extraoculares al pedirle al examinador que siga tu dedo con la mirada sin mover la cabeza. Colócate a una distancia de 30 a 35 cm de distancia del examinador y, mueve tu dedo de izquierda a derecha, o viceversa, luego muévelo como si dibujarás una X con la mirada.
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    Examina la visión periférica al hacer una revisión de los campos visuales por confrontación. Realiza el examen de confrontación del campo visual (CCV) al sentarte a 90 cm de distancia directamente frente al examinado, pídele que cubra un ojo, cierra tu ojo opuesto, es decir, si el examinado cubre su ojo derecho, tú cierra tu ojo izquierdo, y muéstrale diferentes números con tus dedos en cada uno de los cuatro cuadrantes (arriba a la izquierda, abajo a la izquierda, arriba a la derecha, abajo a la derecha), pregúntale al examinador que te diga cuántos dedos ve mientras fija su mirada en tu nariz, y compara si la respuesta corresponde al número de dedos expuesto.
    • Revisa también la visión de túnel o percepción periférica limitada, la cual se examina en los conductores que tienen restricciones de licencia, como no conducir de noche. La visión de túnel se desarrolla comúnmente en personas afectadas con glaucoma. Existen distorsiones en ojo de pez en la visión periférica que obedecen a las leyes de la óptica y dan información perfectamente válida de la parte afectada del campo visual que cae en ese espacio.
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    Examina el ojo externo. Revisa los tejidos alrededor de los ojos y los párpados, con la ayuda de una lámpara de pluma u otra fuente de luz. Revisa si existen anormalidades como ectropión (margen del párpado que se encuentra invertido hacia afuera), entropión, (margen del párpado invertido hacia adentro), y ptosis, nombre con el cuál se define la caída del párpado o párpado caído.
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    Examina las pupilas. Revisa el tamaño de las pupilas, y reacción a la luz. Alumbra cada ojo, para revisar si las pupilas se contraen al mismo tiempo, como respuesta del reflejo pupilar normal. El "reflejo directo" es la contracción de la pupila cuando se le alumbra directamente con un haz de luz. El "reflejo consensual" es la contracción de la pupila contralateral a la que se le ha aplicado la luz. Un "defecto pupilar aferente (DPA)" se presenta cuando un ojo tiene afectado el reflejo directo pero el reflejo consensual permanece intacto.
    • Realiza la prueba de balanceo de la lámpara al alumbrar rápidamente cada ojo, alternando el movimiento entre ambos, observando la respuesta pupilar. Normalmente, los reflejos consensual y el fotomotor (o directo) deben ser simétricos en ambos ojos. Se detecta un "Defecto pupilar aferente relativo (DPAR)" si el reflejo consensual es más fuerte que el reflejo directo o fotomotor.
      • Si, por ejemplo, alumbras el ojo derecho y observas que ambas pupilas se contraen, entonces balancea la luz sobre el ojo izquierdo, y la pupila izquierda debe permanecer contraída. Si observas que la pupila izquierda comienza a dilatarse, entonces tiene un DPA, porque la pupila izquierda debe contraerse normalmente como parte del reflejo consensual cuando la luz ha sido reflejada sobre el ojo derecho, pero se vuelve a dilatar a su posición original cuando se refleja el haz de luz sobre ella, lo cual implica que existe una vía aferente defectuosa transmitiendo la señal luminosa del ojo izquierdo. Es normal, sin embargo, que la pupila del ojo izquierdo se dilate ligeramente antes de volverse a contraer, ya que el ojo alcanza un equilibrio en el tamaño. Cuando se aplica un haz de luz sobre un ojo, éste se contraerá si la vía aferente está intacta, pero la misma contracción disminuirá la cantidad de luz que llega a la retina, lo cual producirá una dilatación de la pupila. La dilatación a cambio, aumentará el aporte de luz a la retina, y con ello se volverá a contraer, se dilatará, y se contraerá, y así en adelante, con una disminución en cada movimiento sucesivo, hasta que se alcance un equilibrio. Este proceso se conoce como "hippus" o atetosis pupilar, y se encuentra exacerbado en la esclerosis, neurastenia, psicosis, epilepsia, y en la meningitis aguda.[1]
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    Revisa la visión a color. Pídele al examinado que observe las placas pseudoisocromáticas o prueba de Ishiara, las cuales tienen patrones diferentes, como números, letras, figuras o una trayectoria dentro de una serie de puntos que difieren del fondo en color y brillo. Por ejemplo, una placa puede tener un fondo de puntos rojos y un número 3 en puntos verdes. Una persona con visión a color normal distinguirá fácilmente la figura del fondo, pero si la persona es dicromática no verá la figura, ya que para ella ambos colores serán iguales, generalmente confundirá el color rojo y verde.
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    Realiza la prueba de etereopsis de la percepción de la profundidad para examinar la visión binocular y la monocular. La percepción de la profundidad es la capacidad visual para percibir el mundo en tres dimensiones (3D). Se examinan para obtener la licencia de conducción, y son importantes para atrapar una pelota que ha sido aventada, y muchas otras actividades coordinadas.
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    Usa la rejilla de Amsler con líneas verticales y horizontales para examinar el campo visual central de una persona. Para realizar la prueba de Amsler, la persona debe cubrirse un ojo y ver con cada ojo por separado al punto central que se encuentra al centro de la rejilla. Esta herramienta diagnóstica ayuda a diagnosticar alteraciones visuales ocasionadas por cambios en la retina, incluyendo la mácula (ejemplos: degeneración macular, anormalidades de la membrana epiretinal), así como trastornos en la vía visual del nervio óptico al cerebro.
    • Los pacientes con enfermedad macular pueden ver líneas onduladas y algunas partes de las líneas pueden faltar, con alteraciones especialmente en el área central de la visión en cualquiera de ambos ojos. En etapas tempranas, el área visual central de la percepción puede estar oscurecida o borrosa en lugar de estar ausente.
    • Las rejillas de Amsler se pueden conseguir con un oftalmólogo u optometrista y pueden usarse para revisar nuestra propia vista en casa. La rejilla puede estar a blanco y negro, o a colores, la cual es una rejilla en amarillo y azul, para proporcionar una prueba más sensible.
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    Haz la prueba de cubrir un ojo para detectar la presencia de estrabismo, lo cual es cuando un ojo no está alineado adecuadamente con respecto al otro.La mala alineación de los ojos crea una doble visión. Normalmente, un ojo toma más fuerza que el otro, y el cual es el que se utiliza para fijar la vista sobre los objetos, mientras que el ojo más débil, llamado el ojo perezoso, se desvía. Si no se da tratamiento, el cerebro inhibirá la información visual del ojo más débil, de esa manera, el cerebro sólo percibirá una imagen. Eventualmente, la visión del ojo más débil empeorará, resultando en ambliopía (disminución de la agudeza visual sin anormalidades estructurales del propio ojo o de la vía visual). Pídele al examinado que fije su vista en un objeto, luego pídele que cubra uno de sus ojos y que observe el movimiento con el ojo descubierto. Repite con el otro ojo. La fijación visual del ojo más fuerte permanecerá sobre el objeto y no se moverá, mientras que el ojo más débil está cubierto. Por otro lado, el más débil, el ojo perezoso desviado se moverá para fijar la vista sobre el objeto, cuando el ojo más fuerte está cubierto. El movimiento hacia adentro del ojo descubierto se llama exotropía (el ojo con la desviación hacia fuera se moverá hacia adentro para hacer la fijación), a la inversa, el movimiento hacia afuera del ojo descubierto se llama esotropía (el ojo con la desviación interna se girará hacia fuera para fijar la vista).
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    Haz un exámen con una lámpara de hendidura (biomicroscopia). El haz de luz estrecho de la lámpara de hendidura y la retroiluminación te permite que examines varias profundidades del tejido ocular (ejemplo, la córnea) o espacios (ejemplo, la cámara anterior) para buscar procesos degenerativos o enfermedades. Examina con cuidado lo siguiente:
    • Párpados. Inspecciona las pestañas en búsqueda de signos de blefaritis (inflamación de los folículos de las pestañas) o triquiasis (pestañas invertidas que rozan contra el ojo). Observa los márgenes para revisar si hay pestañas fuera de lugar o si existe inflamación, alguna costra, caída, enrojecimiento, infecciones, masas u otras anormalidades. Examina la abertura de las glándulas de Meibomio detrás de las pestañas, observa su posición, tamaño y la presencia de cualquier obstrucción o secreción.
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    • Conjuntiva. Inspecciona la conjuntiva bulbar (en el globo ocular) y la conjuntiva palpebral (en el aspecto interno de los párpados) en búsqueda de vasos sanguíneos, secreciones o enrojecimiento, y la presencia de cualquier cuerpo extraño o granulaciones. En la conjuntiva bulbar, observa la coloración de la esclera subyacente, así como cualquier vascularización anormal y prominencias.
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    • Córnea. Inspecciona la córnea en búsqueda de depósitos o defectos, adelgazamiento de la superficie, nubosidad, o presencia de vasos sanguíneos que invadan la superficie. Examina la película lagrimal para valorar su cantidad y calidad. Desciende suavemente el párpado inferior para revisar la cantidad. Una cantidad normal de película lagrimal debe dejar un menisco de 1 mm entre el globo y el borde del párpado inferior. Revisa el tiempo de ruptura lagrimal para observar la capacidad de la capa oleosa externa para prevenir la evaporación.
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    • Cámara anterior. Busca la presencia de células blancas o leucocitos, flotando en el humor acuoso, lo cual representa iritis, al enfocar un haz de luz oblicuo en la cámara anterior y observar las células cuando pasan (como partículas de polvo vistas en el halo de luz de un proyector). Busca una línea brillante dispersa del haz de luz de la lámpara de hendidura (fenómeno de Tyndall), que representa una fuga de proteínas hacia la cámara anterior. Las células y la línea brillante indican una inflamación de la cámara anterior, como la uveítis. Revisa la presencia de sangre (hifema), pus (hipopión) y cuerpos extraños. También revisa la presencia de células pigmentadas, indicativas del síndrome de dispersión pigmentaria o un posible desprendimiento de la retina. Revisa la claridad del humor acuoso y la profundidad de la cámara anterior.
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    • Iris. Observa la coloración del iris, la presencia de cualquier nevo o adhesión del iris en la cápsula del cristalino (conocido como sinequias posteriores), y cualquier crecimiento de vasos sanguíneos en la superficie (conocido como rubeosis iridis), la cual puede ocurrir en la diabetes o en otras enfermedades vasculares. La coloración del iris se debe a la cantidad y distribución del pigmento en ellas. Las personas que tienen la piel y el cabello oscuros tienden a tener una coloración oscura del iris también. En el albinismo, el iris es translucente debido a la falta de pigmento.
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    • Cristalino. Busca cualquier opacidad o nubosidad del cristalino que pueda ser sugestivo de la presencia de una catarata.
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    Mide la presión del ojo, o presión intraocular (PIO). El método común es utilizar un tonómetro de aplanación de Goldmann. Primero, debes anestesiar el ojo utilizando gotas oftálmicas, como proparacaína. Luego aplica fluoresceína para teñir el ojo. Después, bajo la luz azul de la lámpara hendida, presiona ligeramente la punta del tonómetro contra la córnea, y mide la presión según la cantidad de líquido acuoso desplazado. Cuando se mide de esta manera, la presión intraocular depende del grosor de la córnea; la córnea más gruesa dará una lectura errónea de una PIO alta, y una córnea más delgada dará una lectura falsa de una PIO baja. El grosor normal de la córnea es de 545 micrones. Por cada 20 micrones por encima del grosor normal de la córnea, resta 1 mm Hg de la PIO medida para obtener un valor real de la misma. También puedes utilizar un tonómetro portátil el cual es un dispositivo automático que no afecta el grosor de la córnea significativamente.
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    Haz un examen de fondo de ojo. Para visualizar mejor el fondo de ojo, dilata las pupilas utilizando gotas oftálmicas que contengan un agente midriático (que dilata la pupila) como la atropina. Examina cuidadosamente lo siguiente:
    • Mácula: busca cualquier acumulación de drusas (acumulación de diminuto material extracelular de color blanco o amarillo en la membrana de Bruch del ojo), lo cual es un signo de degeneración macular, microaneurismas, pigmentaciones, y el reflejo foveal (es el movimiento de la luz en dirección opuesta al movimiento de tu oftalmoscopio, como resultado de la forma cóncava de la fóvea). La ausencia del reflejo foveal puede ser secundario a la presencia de drusas, a la migración del epitelio pigmentado de la retina o inflamación y puede indicar degeneración macular asociada con la edad (DMAE).[2]
    • Vasos sanguíneos: examina su apariencia, calibre, la presencia de atenuación y la relación del diámetro vénula a arteriola (normalmente debe ser de 3:2). En la hipertensión arterial, busca engrosamiento de las arteriolas, que ocasiona el signo clínico llamado por su apariencia como "hilo de cobre" o "hilo de plata", y busca también una muesca arteriovenosa o cruce arteriovenoso patológico, el cual corresponde a la constricción de una vénula producida por el cruce de una arteriola rígida que se ha endurecido por una hipertensión de larga evolución.
    • Nervio óptico: busca un margen del disco bien definido (un margen borroso del disco puede indicar papiledema debido a un aumento en la presión intracraneal), así como cualquier sangrado o inflamación. Determina la relación copa-disco (C/D), la cual se utiliza para el seguimiento de la progresión del glaucoma. El disco es el punto ciego del ojo, donde el nervio óptico y los vasos sanguíneos entran en la retina; la copa óptica es un área deprovista de fibras nerviosas o axones. El glaucoma destruye la capa de fibras nerviosas de la retina, lo cual produce un aumento de la relación copa-disco durante el progreso de la enfermedad.
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    • Retina periférica: revisa si la retina periférica tiene alguna ruptura, está rasgada o adelgazada, conocida como degeneración reticular.
    • Humor vítreo: revisa si hay sangre, pigmento o desprendimiento. La sangre, o hemorragia, puede verse en la retinopatía proliferativa diabética (RPD), donde los vasos sanguíneos recién formados tienen filtraciones. La pigmentación puede indicar desprendimiento de retina.
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Consejos

  • Es posible tener una agudeza visual mejor que 20/20. Por ejemplo, una agudeza visual de 20/10 significa que la persona puede reconocer un objeto a 20 pies de distancia, mientras una persona normal o promedio puede reconocerlo a 10 pies de distancia.
  • La razón por la cual se utiliza la distancia de 20 pies para revisar la agudeza visual es porque ésta distancia es esencialmente el infinito desde una perspectiva óptica, la diferencia de la capacidad óptica necesaria para enfocar a 20 pies contra el infinito es de sólo 0.164 dioptrías, así que 20 pies representa satisfactoriamente la distancia de la visión humana.
  • Antes de examinar el ojo, es útil tomar en cuenta la condición física general de la persona que será examinada. Busca cualquier evidencia de lesiones en piel, palidez piel amarillenta, dolor o malestar, e intolerancia anormal a la luz.
  • Es importante tener en mente que ambos ojos deben ser simétricos. Cualquier asimetría es muy probablemente anormal. Observa si existe alguna asimetría facial, o diferencia de tamaño, movimiento, y apariencia entre los ojos.
  • La percepción de la estereopsis para la percepción de profundidad, normalmente involucra la percepción visual binocular que necesita la información de ambos ojos, y la monocular, que necesita la información de sólo un ojo. Las señales binoculares incluyen la estereopsis, produciendo la profundidad de la visión binocular a través de la explotación del paralaje.
    • Las señales monoculares incluyen la percepción visual del tamaño con objetos distantes subtendido por ángulos visuales más pequeños con respecto a los objetos cercanos. Esto se relaciona con la representación de la perspectiva clásica de una superficie bidimensional (2D).
    • Una tercer clase de señales necesita ser combinada por la integración sintética de las señales monoculares y binoculares en la mente para la coordinación de la visión.
  • Nota que una agudeza visual menor de encontrar una visión de 20/20 en la tabla de Snellen puede deberse a un error de refracción (lo más común), o a un proceso degenerativo del ojo (enfermedad). Los errores de refracción son generalmente la miopía, hipermetropía, y el astigmatismo.
    • Miopía, o visión corta, sucede cuando el ojo es muy alargado, o la córnea está muy empinada, ocasionando que la imagen se forme frente a la retina, por lo que se necesitan lentes cóncavas para su corrección.
    • Hipermetropía, o mala visión de cerca, sucede cuando el ojo es muy corto, o la córnea es demasiado plana, lo que ocasiona que la imagen se forme detrás de la retina, necesita lentes convexas para su corrección.
    • Astigmatismo sucede cuando la córnea o el cristalino tiene una capacidad de refracción diferente en un meridiano a comparación del otro (de apariencia cilíndrica, como balón de fútbol americano, en lugar de una apariencia esférica normal), necesita lentes tóricos para su corrección.
  • Paris visto con campos visuales íntegros
    Los defectos de los campos visuales incluye ceguera monocular, hemianopsia bitemporal, hemianopsia homónima, hemianopsia de cuadrante superior izquierdo o derecho, anopsia de cuadrante inferior izquierdo o derecho, y hemianopsia homónima izquierda o derecha con respeto macular.
    • Ceguera monocular, o incapacidad de ver cualquiera de los cuatro cuadrantes sólo con un ojo, mientras que el ojo puede ver los cuatro cuadrantes, resulta de una lesión o defecto en el nervio óptico de ese ojo.
    • Hemianopsia bitemporal, o incapacidad para ver la mitad del campo visual del extremo temporal, alejándose de la línea central en cada ojo, de manera que el ojo derecho no puede ver la mitad derecha del campo visual, y el ojo izquierdo no puede ver la mitad izquierda del campo visual, secundario a una lesión del quiasma óptico, donde los nervios transmiten la información del cruce de los campos visuales externos o temporales.
    • Hemianopsia homónima izquierda o derecha, o incapacidad para ver con el lado izquierdo o derecho del campo visual de cada ojo, resultado de una lesión del tracto óptico derecho o izquierdo.
    • Anopsia del cuadrante superior izquierdo o derecho, o la incapacidad de ver con el cuadrante superior izquierdo o derecho del campo visual de cada ojo, resultado de una lesión de las radiaciones ópticas del lóbulo temporal derecho o izquierdo.
    • Anopsia del cuadrante inferior izquierdo o derecho, o la incapacidad de ver con el cuadrante inferior, izquierdo o derecho, del campo visual de cada ojo, el cual es el resultado de las radiaciones ópticas del lóbulo parietal izquierdo o derecho.
    • Hemianopsia homónima derecha o izquierda con respeto macular, o la incapacidad de ver con el campo visual de lado izquierdo o derecho de cada ojo, "excepto" por el respeto o conservación de la visión en el centro, en la región macular del campo visual, resultado de una lesión de las radiaciones ópticas del lóbulo occipital derecho o izquierdo, generalmente secundario a la oclusión de la arteria cerebral posterior.

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